ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:научиться выявлять характерные признаки
основных клинических синдромов при
заболеваниях мочевыделительной системы.

Вопросы для повторения

1. Основные
   жалобы при заболеваниях органов
   мочевыделения.

2. Особенности
   анамнеза у больных с заболеваниями
   мочевыделительной системы.

3. Диагностическое
   значение осмотра, пальпации и перкуссии
   при заболеваниях почек.

4. Диагностическое
   значение клинических и биохимических
   исследований крови и мочи у больных с
   заболеваниями почек.

5. Диагностическое
   значение инструментальных методов
   исследования при патологии органов
   мочевыделения.

Вопросы для самоконтроля

1. Мочевой
   синдром. Механизмы развития. Диагностическое
   значение.

2. Механизмы
   развития и симптоматология нефротического
   синдрома.

3. Механизмы
   развития и симптоматология нефритического
   синдрома.

4. Отечный
   синдром. Механизмы развития почечных
   отеков.

5. Отличия отеков
   почечного происхождения от сердечных.

6. Причины
   и механизмы развития почечного
   гипертонического синдрома.

7. Клинические
   проявления артериальной гипертензии
   почечного происхождения.

8. Механизмы
   развития и симптоматология почечной
   эклампсии.

9. Причины,
   патогенетические механизмы и клинические
   проявления острой почечной недостаточности.

10. Причины
    и механизмы развития хронической
    почечной недостаточности.

11. Клинические
    проявления хронической почечной
    недостаточности.

12. Диагностическое
    значение дополнительных лабораторных
    и инструментальных методов обследования
    при хронической почечной недостаточности.

13. Механизмы и
    симптоматология уремической комы.

14. Принципы лечения
    почечной недостаточности.

Ориентировочные основы действий

1. Проведите
   опрос больного, выявите основные и
   дополнительные жалобы, характерные
   для патологии мочевыделительной
   системы.

2. Соберите анамнез
   заболевания и анамнез жизни больного.

3. Проведите
   объективное обследование больного:
   общий осмотр, пальпацию и перкуссию
   почек и мочевого пузыря, аускультацию
   почечных артерий.

4. Выявите
   субъективные и объективные симптомы,
   проанализируйте их причину и механизмы
   развития.

5. Составьте
   предварительное заключение о характере
   патологии (синдроме).

6. Назначьте
   комплекс дополнительных исследований
   для подтверждения Вашего заключения.

7. Проанализируйте
   результаты лабораторных, инструментальных
   и функциональных исследований.

8. Сделайте
   окончательное заключение о характере
   патологии (синдроме) и обоснуйте его,
   опираясь на все выявленные симптомы.

Мочевой синдром

Мочевой
синдром – это
клинико-лабораторное понятие, которое
включает в себя протеинурию, гематурию,
лейкоцитурию и цилиндрурию. Этот синдром
является наиболее распространенным,
постоянным, а иногда и единственным
признаком патологии мочевыделительной
системы.

Протеинурия
– выделение
белка с мочой при заболеваниях почек и
мочевыводящих путей. При выявлении у
больного протеинурии следует определить
суточную потерю белка с мочой. Для этого
суточное количество мочи умножают на
концентрацию белка в моче. По количеству
выделенного за сутки белка с мочой
различают: умеренную
протеинурию
(до 1 г за сутки), среднюю
(до 3 г за сутки) и выраженную
(более 3 г за сутки).

Читайте также:  Симптомы синдрома дауна во время беременности

В
зависимости от основной причины и
механизмов различают преренальную,
ренальную и постренальную протеинурию.

Преренальная
протеинурия возникает
в результате повышения концентрации в
крови низкомолекулярных белков, которые
легко фильтруются в клубочках почек.
Это наблюдается при болезнях крови,
гемолизе, миеломной болезни, травмах,
ожогах. Также она может быть обусловлена
повышением давления в почечных венах,
что наблюдается при сердечной
недостаточности (застойная протеинурия),
у некоторых женщин в последние месяцы
беременности.

Почечная,
или ренальная,
протеинурия обусловлена
поражением преимущественно клубочков,
реже − канальцев, приводящее к повышению
проницаемости клубочковых капилляров
для белков плазмы крови и снижению
реабсорбционной способности проксимальных
отделов канальцев. Почечная протеинурия
наблюдается при гломерулонефрите,
отравлении солями тяжелых металлов,
токсическом поражении почек.

Постренальная
протеинурия,
как правило, связана с воспалительными
или опухолевыми процессами в мочевыводящих
путях. Она обусловлена выделением белка
из распадающихся лейкоцитов, эпителия
и других клеток.

Важное
диагностическое значение имеет
постоянство и массивность протеинурии.
Постоянная
протеинурия
всегда свидетельствует о заболевании
почек. Массивная
протеинурия характерна
для нефротического синдрома.

Протеинурия
почечного
происхождения отличается от внепочечной
наличием гиалиновых цилиндров в моче,
представляющих собой белок, свернувшийся
в почечных канальцах.

Различают
также протеинурию селективную и
неселективную. Под селективной
протеинурией
подразумевается выделение с мочой
низкомолекулярных белков альбуминов.
В тех случаях, когда белок мочи представлен
не только альбуминами, но и глобулинами
и другими белками плазмы крови, протеинурия
считается
неселективной.

Гематурия
– выделениекрови
(эритроцитов) с мочой. В зависимости от
интенсивности выделения эритроцитов
с мочой различают микрогематурию и
макрогематурию.

При
микрогематурии
цвет мочи
не изменяется, а количество эритроцитов
в общем анализе мочи колеблется от 1 до
100 в поле зрения.

При
макрогематурии
моча приобретает цвет «мясных помоев»
или становится темно-красной, а эритроциты
густо покрывают все поле зрения и не
поддаются подсчету.

Среди
механизмов появления гематурии выделяют
следующие:

1. повышение
   проницаемости базальных мембран
   клубочковых капилляров;

2. разрывы
   в отдельных участках стенок клубочковых
   капилляров;

3. повреждение
   слизистой оболочки лоханки, мочеточника
   или мочевого пузыря;

4. деструкция ткани
   почек или мочевых путей;

5. снижение свертывающей
   способности крови.

Различают
почечную и внепочечную гематурию.
Почечная
гематурия
встречается при различных поражениях
почек − гломерулонефрите, инфаркте
почки, опухоли почки. Внепочечная
гематурия (из
мочевого пузыря, мочеточников,
мочеиспускательного канала) наблюдается
при мочекаменной болезни, опухолях
мочевого пузыря и предстательной железы,
цистите.

Для
правильной диагностики заболевания
почек следует выяснить происхождение
гематурии. Преобладание в моче выщелочных
эритроцитов и выраженная протеинурия
свидетельствуют в пользу гломерулярного
генеза гематурии. Сочетание выраженной
гематурии и скудной протеинурии (симптом
белково-эритроцитарной диссоциации)
характерно для внепочечной гематурии.
При анализе нескольких суточных порций
мочи почечная гематурия однотипна,
тогда как при внепочечной выявляются
большие колебания интенсивности
гематурии.

В
зависимости от локализации источника
гематурию подразделяют на начальную
(инициальную), конечную (терминальную)
и тотальную. Начальная
гематурия, при
которой лишь первая порция мочи при
проведении трехстаканной пробы содержит
примесь крови, свидетельствует о
поражении дистальной части
мочеиспускательного канала. Терминальная
гематурия характеризуется
появлением крови в последней порции
мочи. Она возникает при цистите, камнях
или новообразованиях проксимальной
части мочеиспускательного канала,
варикозном расширении вен в области
шейки мочевого пузыря. Тотальная
гематурия
– наличие крови во всех порциях мочи
бывает при локализации источника
кровотечения в мочеточнике или почках.

Лейкоцитурия
– выделение
с мочой лейкоцитов в количестве более
6 – 8 в поле зрения. Если в моче имеется
примесь гноя, причем она настолько
велика, что определяется визуально, то
говорят о пиурии.

Механизмы
происхождения лейкоцитурии зависят от
характера и локализации
инфекционно-воспалительного процесса.
Различают следующие пути попадания
лейкоцитов в мочу:

1. из
   очагов воспалительной инфильтрации
   межуточной ткани почек в просвет
   канальцев через их поврежденные или
   разрушенные стенки;

2. из
   слизистой оболочки мочевых путей,
   пораженных воспалительным процессом;

3. из гнойника
   (абсцесса) в полость чашечки или лоханки.

Встречается
лейкоцитурия при пиелонефрите, воспалении
почечных лоханок (пиелите), мочевого
пузыря или мочевых путей (цистит,
уретрит), а также при распаде опухолей
и туберкулезе почек. Уточнение локализации
источника лейкоцитурии возможно с
помощью суправитальной окраски форменных
элементов мочи по методу Штернгеймера
− Мальбина, позволяющей выявить клетки
гнойного воспаления, имеющие почечное
происхождение. Лейкоцитурии (особенно
пиурии) нередко сопутствует бактериурия.

Цилиндрурия
– выделение
с мочой цилиндров, представляющих собой
белковые или клеточные конгломераты.
Выделяют гиалиновые, зернистые,
восковидные, эритроцитарные и лейкоцитарные
цилиндры.

Гиалиновые
цилиндры
представляют собой свернувшийся белок
сыворотки крови, который профильтровался
в почечных клубочках и не реабсорбировался
в проксимальных отделах канальцев.
Уровень гиалиновых цилиндров в моче
повышается при нефротическом синдроме,
нефропатии беременных, отравлениях и
других патологических состояниях,
вызывающих одновременно гематурию.

Зернистые
цилиндры
образуются из измененных клеток эпителия
проксимальных отделов канальцев, имеют
зернистое строение.

Таблица 2